Comune di Castelvetere sul Calore

Provincia di Avellino

ALLEGATO C

(di cui all’art. 8, comma 1)

Marca da bollo

A

(citare l’amministrazione competente in base

alla normativa regionale di riferimento)

Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato a norma dell’art. 146, comma 9, del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni .......................................................................

.......................................................................

Il sottoscritto ................................................................. residente a ................................................................... Via ............................................................................................... n. ........... Tel./fax .......................................... e-mail ........................................................ Codice Fiscale (o Partita IVA) ......................................................... proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in .........................................., via .................................................. foglio ......................... mappale ....................................................., via ..............................................................

chiede

a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità:

descrizione intervento

riconducibile alla voce ............. dell’Allegato B, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D e dagli elaborati di progetto) e redatta da .................................................................... con sede in ...................................................................................., via ................................................................................, n. ........., tel/fax ............................................................ e-mail ..........................................................................., abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n. ..........., dell’ordine/collegio .......................................... della provincia di .......................................

A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del d.lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

 dell’art. 136, c. 1, lett. ........) del d.lgs n. 42/2004 (citare estremi del provvedimento – d.m./d.g.r.)

 dell’art. 136, c. 1, lett. ........) del d.lgs n. 42/2004

 dell’art. 136, c. 1, lett. c) del d.lgs n. 42/2004

E che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. ........, della legge regionale ....................................................

In caso di intervento di variante:

Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente ......................................................, l’autorizzazione paesaggistica n. ................., in data ......./......./.............., della quale si produce copia.

Dichiara inoltre di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Si allegano a corredo della domanda:

la scheda semplificata di cui all’Allegato D;

gli elaborati di progetto individuati nell’Allegato D.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:

Sig. ................................................................................................................... tel. ............................................ Via ................................................................ n. ................ Comune ..................................................................

Data ......./......./..............

Firma

............................................................